| Nachnahme |
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| Vornahme | |
| Alter | |
| Geburtsdatum | |
| Familienstand | |
| Kinder (Zahl und Alter) | |
| Wohnort, Straße | |
| Beschäftigungsort | |
| Vollzeit/Teilzeit/Aushilfe | |
| Jetziger Arbeitsplatz | |
| Abteilung | |
| Neuer Arbeitsplatz | |
| Abteilung | |
| Gründe für vorgesehene Veränderung | |
| Weiter Auswirkungen |