Briefkopf
Briefwähler/in
Persönliche Erklärung
des Briefwählers gegenüber dem Wahlvorstand bei schriftlicher
Stimmabgabe gemäß §§ 40 Abs. 1 S. 2 i.V.m. 36 Abs. 4, 35 Abs. 1 S. 3, 25 WO
Ich versichere gegenüber dem Wahlvorstand für die Wahl der Jugend- und Auszubildendenvertretung im Betrieb […], dass ich den im beiliegenden verschlossenen Wahlumschlag befindlichen Stimmzettel persönlich gekennzeichnet habe.
(Ort, Datum) (Familienname, Vorname)
(in Druckbuchstaben)
(Unterschrift Briefwähler/in)