| Folgende Kriterien sollten in einer Überlastungsanzeige aufgeführt werden: | Erledigt |
| Namen der Beschäftigten und Datum | ❏ |
| Arbeitsplatz und Angabe des Organisationsbereichs | ❏ |
| konkrete Beschreibung der Situation an dem Arbeitsplatz und in den zu beachtenden Bereichen (Situationen, Patienten/Bewohner, besondere Auffälligkeiten) | ❏ |
| Benennung der konkreten Überlastungsmerkmale (Pausen, Arbeitszeit, Ursachen für zu hohe Arbeitsbelastung, mangelnde Personalausstattung usw.) | ❏ |
| dienstliche Folgen (bereits erfolgte Beschwerden der Patienten/Bewohner/Angehörigen, Pflegestandards können nicht mehr eingehalten werden, Versorgung nicht mehr garantiert ...) | ❏ |
| persönliche Folgen (Erkrankungen wegen psychischer Belastung in der Vergangenheit) | ❏ |
| Aufzählen der Arbeiten, die nicht erledigt werden können oder vorrangig vorgenommen werden | ❏ |
| vorheriger ergebnisloser telefonischer Hinweis an die Dienststelle | ❏ |
| Bitte um unverzügliche Abhilfe durch die Dienststelle | ❏ |
| Verknüpfung mit Qualitätsmanagement | ❏ |
| Unterschrift | ❏ |
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