Briefkopf
Briefwähler/in
Persönliche Erklärung
des Briefwählers gegenüber dem Wahlvorstand
bei schriftlicher Stimmabgabe gemäß §§ 39 Abs. 4 i.V.m. 25 WO
Ich versichere gegenüber dem Wahlvorstand für die Wahl der Jugend- und Auszubildendenvertretung im Betrieb […], dass ich den im beiliegenden verschlossenen Wahlumschlag befindlichen Stimmzettel persönlich gekennzeichnet habe.
(Ort, Datum) (Familienname, Vorname)
(in Druckbuchstaben)
(Unterschrift Briefwähler/in)