Vertreter des Wahlvorschlags
(wenn kein anderer Unterzeichner des Wahlvorschlags ausdrücklich als Vertreter bezeichnet ist, wird der an erster Stelle Unterzeichnete als Vertreter des Wahlvorschlags angesehen)
Eingegangen am [...]
(Unterschrift Wahlvorstandsmitglied)
Wahlvorschlag
Für die Wahl der(s) Stellvertreter(s) der Vertrauensperson
der schwerbehinderten Menschen bei [Betrieb/Dienststelle]
wird/werden vorgeschlagen:
| Lfd. Nr. | Familienname | Vorname | Geburtsdatum | Art der Beschäftigung | Betrieb/Dienststelle |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
Unterzeichner des Wahlvorschlags
| Lfd. Nr. | Familienname (Bitte in Druckschrift) |
Vorname | Betrieb/Dienststelle | Unterschrift |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 | ||||
| 7 | ||||
| 8 | ||||
| 9 | ||||
| 10 | ||||
| ... |
Anlage: Schriftliche Zustimmungserklärung(en) des/der Bewerber/s
Hinweis: Jeder Wahlvorschlag muss von einem Zwanzigstel der Wahlberechtigten, mindestens jedoch von 3 Wahlberechtigten unterzeichnet sein (§ 6 Abs. 2 Satz 1 SchwbVWO).