Wahlvorstand	Ort, Datum (Tag der Auszählung)

Niederschrift über die Wahl des Betriebsrats am ……………………

Es waren …... Betriebsratsmitglieder zu wählen. Dem Geschlecht in der Minderheit 
(Männer/Frauen; Unzutreffendes streichen) standen aufgrund von § 15 Abs. 2 BetrVG mindestens ............ Sitze im Betriebsrat zu (siehe dazu Wahlausschreiben).

Für die Wahl des Betriebsrats wurden folgende gültige Wahlvorschläge eingereicht:

Lfd. Nr.	Name, Vorname	Art der Beschäftigung im Betrieb	Geschlecht	Zahl der erhaltenen Stimmen	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					

(So wie im Stimmzettel aufgeführt; Familienname, Vorname, Funktion im Betrieb)

Die Auszählung erbrachte folgendes Ergebnis:

Abgegebene Stimmen:    ..........davon	ungültige Stimmen     	............
						gültige Stimmen         	............

Davon entfielen (jetzt in der Reihenfolge des Stimmergebnisses aufführen)

....................................		.......... Stimmen
...................................		.......... Stimmen
usw.

Damit sind folgende Arbeitnehmer/-innen in den Betriebsrat gewählt:
(Achtung ggf. Geschlecht in der Minderheit bei der Sitzvergabe berücksichtigen!!)

Lfd. Nr.	Name, Vorname	Art der Beschäftigung im Betrieb	Geschlecht	Abteilung	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					

Ersatzmitglieder in der Reihenfolge des Stimmergebnisses:

...................................................

...................................................
usw.

Besondere Vorkommnisse:

.....................................................

Ort, Datum

Der Wahlvorstand

…………………………………….
Unterschrift Wahlvorstandsvorsitzende/-r

…………………………………….
Unterschrift Wahlvorstandsmitglied

…………………………………….
Unterschrift Wahlvorstandsmitglied